长期护理是一个世界性的难题。目前世界上长期护理保险制度主要有四种典型模式，分别是以美国为代表的市场主导模式、以德国为代表的双轨运行模式、以新加坡为代表的公私合作模式和以日本为代表的全民社会保险模式。在这些模式中，除了美国以外，大多数国家都以政府的强制力作为保障，建立了有独立融资渠道、强制性参与、人口覆盖面广的社会性长期护理保险制度。

为应对老龄化挑战，20世纪70年代以来，各发达国家都相继建立起长期护理体系。美国是长期护理保险出现较早的国家，是“自由主义”福利模式的“补缺型”最突出的代表，具有竞争性、灵活性、可保性等特点，且不断建立健全长期护理服务监督管理制度。

在严重老龄化、需要长期护理服务人数不断增加，家庭核心化明显、提供长期护理服务不足，护理费用不断上升的社会大背景下，美国长期护理保险应运而生，蓬勃发展。

01老龄化程度不断加剧

在美国，医疗技术的进步，营养和生活条件的改善，延长了人们的预期寿命，老年人口的绝对数和相对数均处于不断增长中。1900年美国老年人口309.9万人，占总人口的4.08%，随着美国医疗水平的提高，人们生活质量的改善，人口寿命不断延长，美国于20世纪40年代步入老龄国家行列。1950年，美国老年人口占总人口比例进一步上升，最终升至8.14%。且据预测，美国战后的婴儿浪潮一代——出生在1946和1964之间的7820万人，正在快步进入老年阶段，他们的老年期将比以往任何一代的老年期更长，且到2030年，每5个美国人中就有一个人为65岁或以上。而其中，高龄老年人增长速度更快，85岁及以上老年人数占总人口比例由1950年的0.4%增长到1980年的1.0%。随着老龄化的日趋严重，美国将面临高龄化、失能化等更多挑战，而其中伴随着慢性病风险的增大，越来越多的老年人将依赖于长期护理服务。20世纪70年代的美国，面临着较为严重的老龄化趋势以及日益增长的护理服务需求。

02护理费用负担不断攀升

随着老龄化的日益严重，需要长期护理服务的人数日益增多，需求的旺盛使得护理费用不断飙升。1960年到1970年间，美国私人健康护理总支出由236亿美元增长到679亿美元，医院护理总支出由93亿美元上升到280亿美元，家庭健康护理从1亿美元上升至2亿美元。据相关数据显示，1977年，美国对65－69岁护理居住者每月收取656美元，而85岁及以上老年人收费在715－755美元间。虽然以单位计算护理服务时，护理保险费用是低于急性医疗费用的，但是护理服务的长期性，往往使护理服务使用者不堪重负。美国的长期护理是非常昂贵的，在一家护理院每年每一单间“私人付费”可达75000美元，一般而言，家庭健康护理每小时20美元。面对日益严重的老龄化、长期护理服务需求的不断增加、通货膨胀和护理费用的不断上涨，美国长期护理费用并不是一般老人所能承担的，虽然美国医疗保险会提供一部分机构护理补偿，但是获得条件极为苛刻，因而美国长期护理保险应运而生且发展较快。

03家庭提供长期护理服务能力下降

传统的家庭护理模式一直存在，但是随着家庭核心化趋势日益明显，家庭提供的长期护理服务逐渐不足。家庭核心化被认为是工业化的产物，随着美国工业化进程的加快，美国家庭的核心化趋势日益明显。据相关数据显示，1970年美国已婚夫妇家庭占所有家庭类型的70.5%，而其中核心家庭占所有家庭的比例达40%。随着家庭小型化和丁克家庭的增多，将使老年人独居和与配偶同住的现象逐渐增多，因此，老年人生活照料变得不能仅仅依靠子女完成。此外，一般而言传统的家庭护理将由妇女完成，但是随着现代化的不断发展，妇女已经不再仅仅局限于家庭当中，而是走出家庭开始就业或参与更多的社会活动。并且根据美国家庭及工作协会(Families Work Institute)的研究结论，对家庭成员中的老年人进行护理，会把正在受雇用员工的感情和身体拖垮。家庭小型化、家庭非正式护理的缺位，急切需要正式护理力量的介入。

04长期护理社会保障不足

美国的社会保障制度在强调政府主导责任的同时，重视市场化力量，在现实中形成了保障对象的选择性、条件苛刻和低水平的特点，反映在长期护理的社会保障方面也是如此。在美国，为正式的长期护理付费的公共医疗资金主要来源于两个方面：医疗照顾计划(Medicare)和医疗救助计划(Medicaid)。美国于1965年推出了这两项计划。医疗照顾计划是一项社会医疗保险制度，主要为65岁以上老人或残障者提供保障，只为专业护理费用支付数额有限的津贴，不包括监护护理和非专业护理服务，承担最高达100天的专业护理费用，前20天给付全额，后80天作适当扣除给付。由此可见，医疗照顾计划是为急性医疗护理而设计，仅覆盖有限的长期护理费用。医疗救助计划(Medicaid)是对低收入人群提供的社会救助性质的医疗服务，由联邦政府和州政府共同承担,联邦政府出资55%，州政府支付45%的经费。该计划限制选择护理机构的自由，仅保障部分长期护理费用,救助对象仅限于生活水平在州贫困线以下的人，申请医疗救助计划，必须符合苛刻的收入与资产限制条件，收入与资产超过规定者若想得到医疗救助，必须是由于支付高昂的护理费而导致家产消耗殆尽并符合低收入家庭医疗救助计划的规定，或者把超过规定的收入与资产上交。由此可见，医疗救助计划提供的长期护理保障针对低收入人群设计，普通人只有在因支付长期护理费用发生破产后才可以得到相应的社会保障。

05商业健康保险市场的发展

美国是一个高度市场化的国家，在健康保险方面亦是如此。在发达国家中，美国是唯一没有提供全民医保的国家，它只对老年人、残疾人、穷人、儿童、现役军人、退役军人等特殊群体提供公共医疗保险计划，而其他人的医疗保障完全由市场解决。美国的商业健康保险，大体有三种运营方式：一是由私营商业健康保险公司经营的健康保险计划；二是由非营利性组织“蓝十字”和“蓝盾”经营的健康保险计划；三是由健康维护组织等预付群体行医组织经营的健康保险计划，即管理式医疗。1847年，费城健康保险公司最早在美国提供商业健康保险；1958年，有75%的美国人投保了不同形式的商业健康保险。至1983年底，已经有19200万人——美国非慈善人群的83%参加了一种或多种形式的商业健康保险，包括86%的65岁以下的人约17600万人，60%的65岁及以上的老年人近1600万人。有800多个私营保险公司开展个体和/或团体健康保险，1983年底服务面已达11100万人。商业健康保险市场的发展为商业长期护理保险打下了良好的市场基础。综上所述，在社会保障提供方面市场化的理念，以及坚实的商业健康保险市场基础是美国选择商业性长期护理保险道路的主要原因。